CLM Community-Led Monitoring

Instrumen

Instrumen Community-led Monitoring (CLM) ini dikembangkan bersama konsultan pada tahun 2020 dan dipergunakan untuk pelaksanaan CLM tahap pertama. Setelah proses pelaksanaan CLM tahap pertama, CLM yang dilakukan saat ini berfokus hanya pada kualitas layanan Kesehatan. Jumlah pertanyaan dipersingkat mempertimbangkan pengalaman CLM pertama dengan pertanyaan yang banyak. Selain itu, instrumen CLM menggunakan bahasa yang mudah dimengerti komunitas (bukan Bahasa program) dengan pertanyaan sederhana."

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	Prosedur Penanganan Keluhan	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	Prosedur Penanganan Keluhan	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	Prosedur Penanganan Keluhan	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
Ketersediaan	Kecukupan Logistik	Apakah jumlah ARV yang kamu peroleh sesuai dengan kebutuhan?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah Lokasi Layanan Mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	Prosedur Penanganan Keluhan	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
Ketersediaan	Kecukupan Logistik	Apakah jumlah KONDOM yang kamu peroleh sesuai dengan kebutuhan?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain? Rentang 1-5	1, 2, 3, 4, 5
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	-	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
Ketersediaan	Kecukupan Logistik	Apakah jumlah KB yang kamu peroleh sesuai dengan kebutuhan?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain? Rentang 1-5	1, 2, 3, 4, 5
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	Prosedur Penanganan Keluhan	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
Ketersediaan	Kecukupan Logistik	Apakah jumlah ALAT SUNTIK STERIL yang kamu peroleh sesuai dengan kebutuhan?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	-	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
Ketersediaan	Kecukupan Logistik	Apakah jumlah obat Hepatitis B yang kamu peroleh sesuai dengan kebutuhan?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	-	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
Ketersediaan	Kecukupan Logistik	Apakah jumlah obat Hepatitis C yang kamu peroleh sesuai dengan kebutuhan?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	-	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
Ketersediaan	Kecukupan Logistik	Apakah jumlah obat TB yang kamu peroleh sesuai dengan kebutuhan?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	-	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	Prosedur Penanganan Keluhan	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
Ketersediaan	Kecukupan Logistik	Apakah jumlah METADON yang kamu peroleh sesuai dengan kebutuhan?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	Prosedur Penanganan Keluhan	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
Ketersediaan	Kecukupan Logistik	Apakah jumlah PrEP yang kamu peroleh sesuai dengan kebutuhan?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	Prosedur Penanganan Keluhan	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	-	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	-	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	-	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kelengkapan Informasi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	-	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban
Keterjangkauan	Kemudahan Lokasi	Apakah lokasi layanan mudah dijangkau?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kemudahan Jam Layanan	Apakah jam operasional layanan memudahkan kamu untuk mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Prosedur Mengakses	Apakah tahap-tahap untuk memperoleh layanan yang lengkap bisa kamu pahami dengan mudah?	Ya Tidak
Kualitas	Prosedur administrasi tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah dengan sengaja ditempatkan pada antrian terakhir saat mengakses layanan karena kamu bagian dari populasi kunci atau orang dengan HIV	Ya Tidak
Penerimaan	Keamanan mengakses	Apakah kamu merasa aman pada saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Penerimaan	Kenyamanan mengakses	Apakah Kamu merasa informasi yang kamu berikan terjaga kerahasiaannya?	Ya Tidak
Penerimaan	Kerahasiaan data pribadi	Apakah kamu merasa nyaman saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Kelengkapan Informasi	Apakah petugas kesehatan memberikan informasi yang lengkap terkait layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan bersikap ramah	Apakah petugas kesehatan bersikap ramah?	Ya Tidak
Kualitas	Petugas kesehatan berempati	Apakah petugas kesehatan bisa memahami perasaan dan situasi yang kamu hadapi (menunjukkan empati) saat mengakses layanan?	Ya Tidak
Kualitas	Sikap petugas kesehatan tidak diskriminatif	Apakah kamu pernah disalahkan atau dianggap berbeda oleh tenaga kesehatan yang melayanimu karena kamu memiliki latar belakang populasi kunci atau orang dengan HIV?	Ya Tidak
Keterjangkauan	Keterjangkauan Biaya	Apakah biaya yang dikeluarkan saat mengakses layanan terjangkau?	Ya Tidak
	-	Apakah terdapat prosedur penanganan keluhan di layanan yang anda akses?	Ya Tidak
	-	Seberapa mungkin Kamu merekomendasikan layanan ini ke orang lain?	5, 4, 3, 2, 1
Ketersediaan	Ketersediaan Layanan	Apakah terdapat layanan lainnya yang kamu butuhkan, namun tidak tersedia di puskesmas ini?	Ya Tidak
	-	Apa jenis layanan yang tidak tersedia?	Multiple Select
	-	Saran dan Masukan	Text Input

Indikator	Sub Indikator	Pertanyaan	Jawaban

Instrumen

Glosarium